Tratameneto Apneia do Sono

A síndrome da apneia do sono ou simplesmente apneia do sono é caracterizada por interrupções repetitivas na respiração durante o sono e que ocorrem no mínimo cinco vezes num período de 1 hora.

A apneia não se trata de um simples ronco, nem o ronco deveria ser tratado como um sintoma de menor importância.

A apneia é um problema sério, que além de interferir na qualidade de vida, pode ocasionar problemas sistêmicos relevantes.

Na apneia, a barulheira noturna proporcionada pelo ronco é permeada por engasgos — que nada mais são que
interrupção por alguns segundos da respiração, seguida por um leve despertar e retorno da respiração.

Muitas vezes o indivíduo portador da apneia do sono nem os percebe enquanto dorme. Essas pequenas paradas na respiração ou interrupções na passagem de ar, levam a uma diminuição da concentração de oxigênio no sangue.

Devido essa interrupção da respiração e redução da oxigenação, dá-se origem as consequências mais sérias do distúrbio. Com a redução de oxigênio no sangue, ocorre uma resposta no sistema nervoso, elevando o ritmo (frequência) dos batimentos cardíacos e estimula a força de contração dos vasos sanguíneos, com resultados maléficos na pressão arterial. Com o passar do tempo, essas alterações na pressão são perpetuadas e pode levar ao desenvolvimento de uma hipertensão arterial sistêmica.

Por isso, a apneia do sono é considerada um tanto  um fator predisponente como também um agravante da pressão alta e arritmia cardíaca. Além disso, essas alterações podem levar ao favorecimento do acúmulo de gordura na região abdominal e resistência à insulina, condições que contribuem para o surgimento de outra doença crônica, a diabete tipo 2.

O diagnóstico de apneia do sono requer uma análise complexa, que passa por dados clínicos e exames específicos. Alguns dos sintomas observados incluem: ronco durante o sono que pode ser associado ao acordar devido a pausas respiratórias; sono não reparador; sonolência diurna; e asfixia entre outros. Não são raros os momentos em que o paciente dorme em situações arriscadas, como no volante ao dirigir. Além dos dados clínicos, o exame de polissonografia, que é um exame do sono e que avaliam a qualidade o sono, atividade cerebral e episódios de apneia durante o sono e é considerado o exame padrão ouro.

Algumas mudanças de hábitos podem ajudar a prevenir a apneia

• Perder peso, adotando estilo de vida atlético e hábitos alimentares saudáveis.
• Não ingerir tranquilizantes, soníferos ou anti-histamínicos antes de dormir.
• Evitar álcool antes de dormir pelo menos com 4 horas de antecedência
• Evitar lanches ou refeições pesadas pelo menos 3 horas antes de dormir.
• Manter sono regular.
• Dormir de lado ao invés de dorso.
• Manter cabeceira de cama 10 cm elevado.

O Tratamento da apneia do sono vai depender de:

• Predominância do tipo de apneia (obstrutiva ou central).
• Grau de incapacitação (o quanto a apneia afeta a vida do indivíduo)
• Severidade de sintomas de outras doenças (ex: cardiovasculares) associados ao distúrbio do sono.

O Tratamento da apneia do sono vai depender de alguns fatores:

1. Predominância do tipo de apneia (obstrutiva ou central). 
2. Grau de incapacitação (o quanto a apneia afeta a vida do indivíduo)
3. Severidade de sintomas de outras doenças (ex: diabetes, cardiovasculares) associados ao distúrbio do sono.

Cirurgia ortognática e síndrome da apneia obstrutiva do sono

Alguns pacientes têm dificuldade em se adaptar aos tratamentos não cirúrgicos, como o CPAP, visto que estes ficarão dependentes deles por todo o resto de suas vidas.

A cirurgia ortognática na apneia do sono geralmente promove um avanço bimaxilar (maxila e mandíbula), o que leva a um tracionamento anterior da musculatura da língua, do osso hióide e suas estruturas anexas, promovendo uma dilatação do espaço das vias aéreas de forma definitiva.

A cirurgia ortognática realmente funciona para a apneia do sono?

Um estudo de metanálise, (aquele que possui maior importância de resultados na literatura científica) avaliou o impacto do avanço cirúrgico maxilomandibular no volume das vias aéreas faríngeas e no índice de apneia-hipopneia no tratamento da apneia obstrutiva do sono. Como resultado, foram observados:

Redução de 66% nos episódios de apnéia/hipopnéia após a cirurgia, com normalização destes eventos (<20 por hora)
Aumento de 50% na via aérea superior
Melhora na qualidade de vida

Fonte:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6797338/pdf/bmjresp-2019-000402.pdf

Importante ressaltar que diminui bastante o ronco, o que ajuda no relacionamento interpessoal que às vezes fica abalado pelo desconforto que causa ao parceiro em decorrência das noites mal dormidas.

A cirurgia ortognática quando bem planejada e executada, provoca mudanças significativas nas vias aéreas.
Com o avanço bimaxilar os ossos maxilares são avançados por um mínimo de 10mm, trazendo consigo toda a musculatura que esta inserida neles.
Com isso, ocorre uma dilatação das vias aéreas superiores, local onde normalmente está ocorrendo a obstrução, bloqueando a passagem do ar. Em virtude dessa dilatação da via aérea, o ronco também diminui ou é eliminado.

Quer saber um pouco mais sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?

Mas para melhor entendermos a apneia, vamos conhecer um pouco do ronco.

O ronco é um dos primeiros indícios de que algo de errado está acontecendo com sua respiração durante o sono. Isto pode indicar que sua via respiratória pode não está totalmente aberta e o ar passa por ela com força, o que provoca o barulho característico do ronco.

Estima-se que cerca de 45% dos adultos normais roncam ocasionalmente e um quarto deles ronquem habitualmente. Na apneia do sono, a pessoa literalmente para de respirar por vários segundos, isto ocorre devido a uma obstrução total ou parcial do ar em decorrência do colapso dos tecidos moles na orofaringe e obstrução das vias aéreas durante o sono. Estudos sugerem que cerca de 2% a 5% dos adultos apresentam episódios frequentes de apneia de moderada a grave.

Sinais e Sintomas da Apneia do Sono

Os sintomas comuns da SAOS incluem sonolência diurna inexplicável, sono inquieto e ronco alto (com períodos de silêncio seguidos por suspiros).

Sintomas menos comuns são dores de cabeça matinais; insônia; dificuldade em se concentrar; mudanças de humor, como irritabilidade, ansiedade e depressão; esquecimento; aumento da frequência cardíaca e / ou pressão sanguínea; diminuição do desejo sexual; ganho de peso inexplicado; aumento da micção e / ou noctúria; azia frequente ou doença do refluxo gastroesofágico; e suores noturnos pesados.

Enquanto a grande maioria dos pacientes com apneia obstrutiva do sono apresenta ronco, uma minoria (20-25%) dos pacientes com apneia central do sono não ronca.

Em adultos, o sintoma característico da síndrome SAOS é a sonolência diurna excessiva. Normalmente, um adulto ou adolescente com SAOS de longa data grave adormece por períodos muito breves no curso de atividades diurnas habituais, se tiver a oportunidade de sentar ou descansar. Esse comportamento pode ser bastante dramático, às vezes ocorrendo durante conversas com outras pessoas em reuniões sociais.

A hipóxia (ausência de suprimento de oxigênio) relacionada à SAOS pode causar alterações nos neurônios do hipocampo e no córtex frontal direito. Pesquisas usando neuroimagem revelaram evidências de atrofia do hipocampo em pessoas que sofrem de SAOS. Eles descobriram que a SAOS pode causar problemas na manipulação mental de informações não verbais, nas funções executivas e na memória de trabalho. Essa hipóxia cerebral repetida também é considerada uma causa da doença de Alzheimer.

O diagnóstico de apneia obstrutiva do sono é significativamente mais comum entre as pessoas em relacionamentos, que são alertadas sobre sua condição por serem informadas por seu parceiro adormecido, pois os indivíduos com apneia obstrutiva do sono geralmente desconhecem a condição.

Existe um estigma associado ao ronco alto e não é considerado uma característica feminina. Consequentemente, é menos provável que as mulheres sejam informadas por seus parceiros de que roncam ou admitam isso para si ou para os médicos. Além disso, as máquinas de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) também são percebidas negativamente pelas mulheres e têm menor probabilidade de serem utilizadas em toda a sua extensão neste grupo.

A polissonografia é um exame no qual o paciente é estudado durante uma noite de sono através de registros de suas atividades cerebrais, cardíacas, respiratória e musculares que vão diagnosticar o tipo de distúrbio do sono. Neste exame, podem ser identificados o número e intensidade dos episódios de apneia, número de vezes que o paciente acordou durante a noite e a qualidade do sono.

Como funciona a polissonografia?

Conhecida como o exame do sono, a polissonografia é realizada por meio de sensores que são colocados sobre a pele durante uma noite de sono, geralmente feito numa clínica especializada. São colocados sensores na região da cabeça e um oxímetro no dedo, que auxiliam na captação dos registros das ondas cerebrais, monitoram o nível de oxigênio no sangue, dos movimento dos olhos e das pernas durante o estudo, além de dados completos da frequência cardíaca e respiratória.

Depois, essas informações coletadas são enviadas a aparelhos computadorizados, que permitem a organização dos dados e a análise do sono em tempo real.

O exame é um pouco desconfortável pois o paciente tem que dormir fora de casa, em um ambiente que não está habituado, além de estar conectado com uma série de equipamentos que cheios de fios e sensores utilizados no exame. Apesar disso, o exame de polissonografia é bastante sensível e consegue obter dados suficientes para o diagnóstico, e com isso, poderá retornar ao cirurgião buco maxilo para proceder com o tratamento mais adequado para o problema identificado.

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é o tipo mais comum de apnéia do sono e é caracterizada por episódios repetidos de obstruções completas ou parciais das vias aéreas superiores durante o sono, apesar do esforço para respirar, e geralmente está associada a uma redução na saturação de oxigênio no sangue.

Na síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono, os episódios de diminuição da respiração são chamados de "hipopneia" e sua definição requer uma queda de ≥30% no fluxo por 10 segundos ou mais, associada a ≥3% de dessaturação de oxigênio. Os episódios de interrupções respiratórias são chamados de "apneias" (literalmente, "sem respiração") e, para serem definidos, uma queda de ≥90% no fluxo por 10 segundos ou mais deve ser avaliada e associada a ≥3% de dessaturação de oxigênio ou excitação.

Indivíduos com SAOS raramente percebem dificuldade em respirar, mesmo ao acordar. É frequentemente reconhecido como um problema por outras pessoas que observam o indivíduo durante os episódios ou são suspeitas por causa de seus efeitos no corpo. SAOS é geralmente acompanhada de ronco.

Os termos síndrome da apneia obstrutiva do sono ou síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono são usados para se referir à SAOS quando está associada a sintomas durante o dia (por exemplo, sonolência diurna excessiva, diminuição das funções cognitivas).

Os sintomas podem estar presentes por anos ou até décadas sem identificação, período durante o qual o indivíduo pode se condicionar à sonolência e fadiga diurnas associadas a níveis significativos de distúrbios do sono. Indivíduos que geralmente dormem sozinhos geralmente desconhecem a condição, sem um parceiro de cama regular para perceber e conscientizá-los dos sinais.

Como o tônus muscular do corpo normalmente relaxa durante o sono, e as vias aéreas na garganta são compostas por paredes de tecidos moles, que podem entrar em colapso, não é de surpreender que a respiração possa ser obstruída durante o sono. Embora um grau menor de AOS seja considerado dentro dos limites do sono normal, e muitos indivíduos experimentem episódios de AOS em algum momento da vida, uma pequena porcentagem de pessoas tem AOS crônica e grave.

A SAOS leva a graves consequências que além de prejudicarem a qualidade de vida dos pacientes, apresentam graves riscos cardiológicos e neurológicos. A SAOS está associada a diversos sintomas e comorbidades, que incluem sonolência excessiva diurna, problemas cognitivos, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, redução da qualidade de vida, além de ser considerada fator independente de risco para doenças cardiovasculares e acidente vascular encefálico isquêmico.

O que é a Cirurgia Ortognática?

A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico necessário usado para corrigir e reposicionar os ossos da mandíbula e da maxila, corrigindo problemas mastigatórios importantes e neste caso, ampliar as vias aéreas superiores, normalmente o local onde ocorre a obstrução, reduzindo drasticamente os episódios de apneia/hipopneia ou até os eliminando de forma permanente.

Quem precisa de cirurgia ortognática na SAOS?

A cirurgia está indicada para pacientes que possuam diagnóstico positivo de apneia obstrutiva, visto que também alguns casos podem ocorrer devido a apneia central. O cirurgião deve fazer uma avaliação dos episódios de apneia e também uma análise criterioso das vias aéreas superiores para avaliar os benefícios da cirurgia nesse paciente.

Geralmente, além dos fatores predisponentes como por exemplo a obesidade, os pacientes portadores de SAOS apresentam algum grau de deformidade dentofacial classe II, na qual a maxila e a mandíbula podem estar retropostos em relação ao crânio.

Quando devo procurar o cirurgião?

A avaliação com o Cirurgião Bucomaxilo deve ser feita assim que identificado o problema e ele será capaz de te orientar dos exames necessários e também de alternativas terapêuticas possíveis para o seu problema.

Quando devo operar?

O cirurgião irá analisar o caso e dependendo da gravidade do problema, a cirurgia pode ter que ser realizada o mais rápido possível. Em situações mais leves, uma avaliação ortodôntica pode ser necessária e a cirurgia irá ocorrer em comum acordo entre o cirurgião e ortodontista, geralmente quando o tratamento ortodôntico atingir uma condição de boa estabilidade no pós-operatório.

Isto pode levar em torno de 6 meses, dependendo do caso. Em algumas situações específicas, o paciente poderá inclusive começar o tratamento realizando a cirurgia e a ortodontia será realizada após esta fase.

Como é feita a cirurgia ortognática para a apneia do sono?

Na cirurgia, são feitas osteotomias (cortes) nos ossos, que depois são fraturados e reposicionados na posição planejada pelo seu cirurgião, que geralmente são avançados um mínimo de 10mm. Os cortes são feitos por dentro da boca e não deixam cicatrizes na face.

Essas osteotomias podem ser feitas na maxila, na mandíbula, no mento ou em uma combinação deles. Na grande maioria dos casos, para a correção de todos os problemas do paciente, uma cirurgia combinada que envolve essas três regiões é necessária.

Depois de reposicionados os ossos, eles são fixados com placas e parafusos de titânio e o paciente termina a cirurgia abrindo e fechando a boca normalmente, apresentando apenas algumas limitações iniciais devido a manipulação cirúrgica.

Não há necessidade de trancar (amarrar) a boca no pós-operatório nem de remover essas placas e parafusos, pois eles são compatíveis com organismo.